Jak je to s vrácením doplatků na léky od zdravotních pojišťoven

O limitech doplatků na léčiva a potraviny pro zvláštní lékařské účely hovoří § 16b zákona o veřejném zdravotním pojištění 48/1997 Sb.

• Započítatelné doplatky za léky
• Jaké jsou ochranné limity doplatků na léčivé látky
• Jak se pojištěnec nebo pojišťovna o přeplatku dozví?
• Jak si zažádat o vrácení přeplatků na léky?

Započítatelné doplatky za léky

Ne vše se započítává do ochranného limitu doplatků. Aby se jednalo o započítatelné doplatky, musí jít o léčivé přípravky, které jsou částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a s obsahem stejné léčivé látky včetně stejné cesty podání. Ty se pak započítávají ve výši vypočtené podle doplatku na přípravek, jehož doplatek je na množstevní jednotku této látky nejnižší. Zde však nesmí být podávání nijak přerušeno ani ukončeno.

Výjimku zde tvoří pouze situace, kdy lékař sám na receptu vyznačí, že přípravek nelze nijak nahradit. Doplatek se pak do ochranného limitu započítává v plné výši.

Co se do ochranných limitů nezapočítává:

• regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití pohotovostní služby,
• doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky (s léčivou látkou), které jsou určeny k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Ty stanovilo Ministerstvo zdravotnictví ČR vyhláškou.

TIP: Jak ušetřit na lécích?

Kdy se započítávají léky k podpůrné nebo doplňkové léčbě?

Částečně hrazené léčivé přípravky s léčivou látkou k podpůrné nebo doplňkové léčbě se do ochranných limitů na doplatky započítávají, pokud je lékař předepsal na recept pacientům starším 65 let včetně dne, kdy tohoto věku dovršili.

Jaké jsou ochranné limity doplatků na léčivé látky

Existují hned 3 kategorie doplatků:

• 500 Kč platí pro pojištěnce starší 70 let a pro poživatele invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně (nutno doložit kopii rozhodnutí o invalidním důchodu). Tento ochranný limit se pak vztahuje i na invalidní osoby ve druhém nebo třetím stupni, kterým invalidní důchod nebyl přiznán, protože nesplnily podmínku potřebné doby pojištění pro uznání. Ti zdravotní pojišťovně dokládají kopii posudku o posouzení zdravotního stavu.
• 1 000 Kč platí pro děti mladší 18 let a pro osoby starší 65 let.
• 5000 Kč platí jako ochranný limit pro ostatní pojištěnci.

U osob starších 65 a 70 let je ochranný limit platný již včetně kalendářního roku, během kterého daného věku dovršily.

Zdravotní pojišťovna pak svým pojištěnců vyplácí rozdíl mezi skutečně započitatelnými zaplacenými doplatky a ochranným limitem.

• Co od roku 2020 nově hradí zdravotní pojišťovna?

Jak se pojišťovna o přeplatku dozví?

Poskytovatel lékárenské péče je povinen zdravotním pojišťovnám sdělovat informace o započitatelných doplatcích, a to společně s vyúčtováním, kteří jednotliví pojištěnci zaplatili. Pokud si pak u poskytovatele lékárenských služeb pojištěnec nebo zákonný zástupce zažádá o doklad o zaplacení léčivého přípravku nebo potraviny částečně hrazeného z pojištění a který se započítává do limitu, poskytovatel lékárenských služeb mu musí doklad vydat.

Jak si zažádat o vrácení přeplatků na léky?

Dle zákona o veřejném zdravotním pojištění již není nutné si o vrácení přeplatků na léky žádat. Zdravotní pojišťovna je povinna částku, o kterou byl překročen ochranný limit za kalendářní rok, pojištěnci anebo zákonnému zástupci vrátit, a to do 60 kalendářní dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen.

Pokud by se však jednalo o částku nižší než 50 Kč, zdravotní pojišťovna ji může uhradit do 60 dnů až po uplynutí posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce.

• Komu ještě může zdravotní pojišťovna přispět na brýle?