Které zákroky u zubaře jsou hrazené z veřejného zdravotního pojištění?

Zákon o veřejném zdravotním pojištění definuje stomatologické výkony hrazené kompletně zdravotní pojišťovnou nebo zákroky, které si pacient hradí zcela ze své kapsy. U stomatologických výkonů dosud není žádný, který by byl hrazený pojišťovnou pouze částečně.

Jinak je tomu u stomatologických výrobků, na kterých se může částečně finančně podílet i sám pacient.

Povinností zubního lékaře je nabídnout takové ošetření/výrobky, které jsou plně hrazené zdravotní pojišťovnou. Po obeznámení pacienta se standardním vyšetřením může zubní lékař informovat o nadstandardních výkonech, které již hrazené ze zdravotního pojištění nejsou.

Ceny za taková nadstandardní ošetření jsou individuální pro každou ordinaci a pacient má nárok před ošetřením nahlédnout do ceníku konkrétní zubní ordinace.

Není ani důležité, u které zdravotní pojišťovny je pojištěnec registrován. Úkony v zákoně o zdravotním pojištění platí pro všechny zdravotní pojišťovny ve stejném rozsahu.

Pacient ale nesmí opomenout to, že jeho zubní lékař musí mít smlouvu u zdravotní pojišťovny, u které je registrován. Jestliže je zapsán u jiné pojišťovny, než se kterou má jeho zubní lékař smlouvu, bude mu z veřejného pojištění hrazená pouze akutní a neodkladná péče, stejně jako kdyby pacient navštívil stomatologickou pohotovost.

• Novinky ve stomatologii a ortodoncii od roku 2022
• Nehrazené zákroky z veřejného zdravotního pojištění
• Výkony hrazené ze zdravotního pojištění při splnění podmínek

Co se hradí ze zdravotního pojištění ve stomatologii od roku 2022?

Začátek roku 2022 přinesl několik změn v úhradě výkonů ve stomatologii i ortodoncii. Nově se ze zdravotního pojištění plně hradí estetické plášťové korunky z kompozitního materiálu na přední zuby, které si do tohoto data musel hradit spoluúčastí sám klient.

Nově také pojišťovna přispívá na celkové a částečně snímatelné zubní náhrady, které jsou vyrobeny z kvalitnějších materiálů nebo za použití nových technologií, doposud byly tyto náhrady hrazené jen v základním provedení.

Fixní i snímací rovnátka hrazená pouze ze zdravotních důvodů

Ještě v roce 2021 se ze zdravotního pojištění hradily ortodontické výkony u pojištěnců starších 22 let. Od roku 2022 se již tyto úkony pacientům starším 22 let nehradí. Hradí se pouze osobám překračujícím tuto věkovou hranici, které trpí těžkými vadami chrupu (rozštěpy, vrozenými vadami, mnohočetnou hypodoncií apod.). Ortodontická léčba je tak plně hrazená jenom pacientům do 22 let.

Pacientům starším 22 let nově proplácí zdravotní pojišťovna fixní ortodontické aparáty (rovnátka napevno) tehdy, když tato léčba souvisí s těžkými vadami chrupu, to stejné platí i pro snímací aparáty (sundávací rovnátka).

Preventivní prohlídky od 1. 1. 2022

Preventivní prohlídky, které probíhaly do konce roku 2021, byly pro každého dospělého pojištěnce hrazené 1× ročně. Jestliže pojištěnec přišel na kontrolu i podruhé v roce, již nešlo o tzv. preventivní prohlídku, ale o hrazený výkon s názvem Péče o registrovaného pojištěnce nad 18 let věku.

Od začátku roku 2022 nadále platí, že preventivní prohlídka je pro každého dospělého pojištěnce hrazená 1× ročně. Došlo pouze k rozdílu v tom, jak jsou tyto výkony proplacené stomatologům. Druhé vyšetření u stomatologa do konce roku 2021 hradily pojišťovny jen tehdy, pokud na něj pojištěnec skutečně dorazil.

Nově ale pojišťovna hradí zubnímu lékaři za každého pojištěnce tzv. měsíční agregovanou platbu, kam spadá i druhé stomatologické vyšetření.

„V ambulantním zubním lékařství je to např. zcela nový prvek – agregovaná platba. Tedy měsíční platba ve výši 16–18 Kč, kterou zdravotní pojišťovny provedou automaticky podle počtu registrovaných pojištěnců k poslednímu dni v příslušném kalendářním měsíci,“ uvádí v tiskové zprávě Oborová zdravotní pojišťovna.

Zároveň také dodává, že by tato novinka mohla přimět zubní lékaře k většímu zájmu o registraci nových pojištěnců.

Kdo má nárok na 2 preventivní prohlídky ročně?

• Těhotné ženy,
• děti a mladiství do 18 let.

Pojištěnci se tedy nemusejí obávat, že by druhou kontrolu u zubního lékaře museli hradit sami. Změna se dotýká hlavně zubních lékařů.

Co se ze zdravotního pojištění nikdy nehradí?

• Pečetění fisury,
• nasazení koferdamu,
• trepanace alveolu,
• augmentace,
• řízená tkáňová regenerace a implantace v zubním lékařství,
• provizorní můstek zhotovený v ordinaci,
• oprava fixní náhrady v ordinaci,
• odborná ortodontická konzultace na žádost pacienta,
• intraligamentární anestezie.

Tip: Kolik přispívají české zdravotní pojišťovny na dentální hygienu v roce 2024?

Výkony hrazené ze zdravotního pojištění při splnění podmínek

Profylaktická kontrola ústní hygieny: Hrazená ze zdravotního pojištění maximálně 2× ročně.

Profylaktické odstranění zubního kamene: Hrazené ze zdravotního pojištění maximálně 1× ročně.

Lokální fluoridace s vysušením: Hrazená ze zdravotního pojištění jen tehdy, pokud se použije přípravek s aminfluoridem bez nosiče.

Výplň zubu: To, jaké zubní výplně jsou hrazené ze zdravotního pojištění, popisuje podrobně OZP na svých webových stránkách.

Endodontické ošetření: Je hrazené ze zdravotního pojištění v takovém případě, že jde o primární ošetření, které bylo provedeno metodou centrálního čepu.

Přechodná dlaha bez preparace: Hrazená ze zdravotního pojištění pouze za použití samopolymerizující kompozitní pryskyřice.

Přechodná dlaha s preparací: Hrazená ze zdravotního pojištění pouze za použití samopolymerizující kompozitní pryskyřice.

Dokument o službách hrazených kompletně ze zdravotního pojištění (za použití standardních materiálů) platný od roku 2024 vydala pro veřejnost Všeobecná zdravotní pojišťovna.

Zdroje: vzp.cz, ozp.cz, mfch.cz

Čtěte také:

Rozhovor: Většina zubařů jednou bude bez smluv s pojišťovnami, míní stomatolog

Jaké změny musíte ohlásit své zdravotní pojišťovně?

Omyly ohledně placení zdravotního pojištění