Přeplatek za léky už vám pojišťovna nevrátí. Ochranné limity budou sledovat lékárníci

To, za jakých okolností pojišťovny vracejí svým klientům přeplatky za léky, určuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Od roku 2025 se mechanismus změní a zdravotní pojišťovny již přeplatky nebudou vracet klientům. Naopak se bude limit, kolik kdo zaplatil, hlídat přímo v lékárnách. Cílem je zjednodušit celý systém a snížit administrativní zátěž. Změnu podporuje i Česká lékárnická komora, která něco takové navrhovala už na podzim 2023, a přípravy systému se tak účastní od samého začátku.

Dozvíte se:

• Přeplatky za léky se vrací, když dojde k překročení limitů
• Do ochranného limitu se nepočítají pouze platby za léky
• Přeplatek se vrací od dvou stovek
• Od příštího roku už se doplatky na léky nebudou vracet

Přeplatky za léky se vracejí, když dojde k překročení limitů

Aby vznikl nárok na vrácení přeplatků za léky, musejí pojištěnci v lékárnách v doplatcích za předepsané léky překročit stanovené limity za rok. Ty jsou dány zákonem a vypadají takto:

Pokud jde o pojištěnce s přiznanou a doloženou invaliditou, problematiku ještě upřesňuje Viktorie Plívová, tisková mluvčí VZP: „Nárok na snížený ochranný limit mají pojištěnci, kteří jsou zařazeni ve třetím stupni invalidity a pobírají důchod pro tuto invaliditu, a také ti, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, ale není jim vyplácen invalidní důchod.“

Právo na snížený limit tedy nemají osoby invalidní v prvním stupni bez ohledu na to, zda jim je vyplácen důchod, či nikoliv, a dále také ti, kteří pobírají invalidní důchod pro invaliditu druhého stupně. „V roce 2025 bude ochranný limit pojištěnci snížen od prvního dne kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém byl údaj o invalidním důchodu nebo uznání invalidity evidován v informačním systému elektronického receptu podle zákona o léčivech,“ dodala Plívová. 

Ochranné limity jako takové byly poprvé zavedeny v roce 2008. Tehdy však byla hranice pro všechny pojištěnce jednotná a činila 5000 Kč za kalendářní rok. Až v roce 2009 se limit pro děti a seniory snížil na polovinu. K dalším změnám a většímu rozšíření na kategorie došlo až v roce 2018. Dnešní nastavení limitů platí od roku 2020.

Čtěte také: Pacienti si budou moci zvolit, zda chtějí sdílet data o svém zdravotním stavu s jinými lékaři

Do ochranného limitu se nepočítají pouze platby za léky

Do limitů se nezapočítává pouze úhrada za léky neboli léčivé přípravky, ale i potraviny pro zvláštní lékařské účely.

Naopak nelze započítat doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky obsahující léčivé látky k podpůrné nebo doplňkové léčbě, pokud nebyly předepsány pojištěncům starším 65 let. Seznam léčivých látek, které slouží k takové léčbě, určuje Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.

Důležité je navíc vědět, že se do limitů započítávají pouze částky započitatelných doplatků na částečně hrazené léčivé příplatky s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání. To vše se započte ve výši vypočtené podle doplatku na léčivý přípravek, jehož doplatek je na množstevní jednotku této léčivé látky nejnižší. To ale samozřejmě za předpokladu, že u něj nebyl zjištěn výpadek nebo ukončení/přerušení dodávání do lékáren.

Pokud váš lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nijak nahrazovat, doplatek se pojištěnci započte v plné výši.

Mimo téma: Jeden koeficient skončí, druhý už nepůjde snížit. Daň z nemovitostí se opět mění

Přeplatek se vrací do dvou stovek

Jestliže klienti překročí stanovené limity, zdravotní pojišťovna jim může za zákonných podmínek zaslat přeplatek za léky ve chvíli, kdy součet veškerých přeplatků přesáhne částku 200 Kč. Pokud by v součtu na částku nedosáhly, nepropadly by, ale převedly by se do dalšího čtvrtletí, popř. do dalšího roku.

Pojištěnec také o vrácení přeplatku nemusí žádat. Zdravotní pojišťovny si doplatky samy hlídají a částky nad limit vyplácejí klientům automaticky. Přeplacené částky zasílají prostřednictvím poštovních poukázek, nebo na písemnou žádost klientů na bankovní účet.

Částka překračující 200 Kč musí být zdravotní pojišťovnou uhrazena vždy do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, za které na ni vznikl nárok, resp. ve kterém byl překročen ochranný limit. Za třetí čtvrtletí roku 2024 měly klientům dorazit do konce listopadu.

Jen za první pololetí roku 2024 například Všeobecná zdravotní pojišťovna vyplatila svým klientům v součtu přes 345 milionů Kč. Celkem vznikl na vrácení nárok 435 672 pojištěncům, z čehož tvořili největší počet lidé nad 70 let věku.

Čtěte také: Na „papírové“ žádosti o bonusy zdravotních pojišťoven zbývá pár dnů

Od příštího roku už se doplatky na léky nebudou vracet

V příštím roce obdrží pojištěnci přeplatky už pouze jednou, a to při vrácení peněz za překročení ochranného limitu u léků za čtvrté čtvrtletí roku 2024. Mělo by proběhnout do konce února 2025.

Ani poté však o ochranný limit nikdo nepřijde. Doplatky se totiž „přesunou“ na lékárny a budou to právě lékárníci, kteří budou hlídat překročení ochranných limitů přes elektronický systém eRecept. Jen změnou dohledu to ale nekončí.

Podstatné je, že se mění celý systém. Pokud lékárník zjistí, že pojištěnec dosáhl ročního ochranného limitu na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, nebude již muset v lékárně doplácet tu část doplatku, která se do ochranného limitu započítává.

Podle názoru České lékárnické komory (ČLnK) je využití digitalizace tímto způsobem výhodné zejména pro pacienty, neboť omezuje zbytečnou administrativu. 

„Systém bude hlídat započitatelné doplatky vůči jejich maximálnímu limitu pro konkrétního pacienta online přímo při výdeji léků v lékárně. Odpadá tedy celá řada obtíží spojených se zasíláním peněz složenkami či na bankovní účet nebo prokazování nároku na nižší limit z důvodu určitého stupně invalidity,“ míní Aleš Krebs, prezident ČLnK. „Neznamená to, že by pacienti neplatili žádné doplatky, ale nově nebudou muset čekat na ‚vratku od pojišťovny‘ jako dosud několik měsíců. Léky pro ně budou po překročení limitu v daný okamžik pomyslně ‚levnější‘, protože celkový doplatek bude rovnou ponížen o započitatelný doplatek nad ochranný limit,“ doplňuje.

Zároveň Krebs upozornil, že nový systém přinese o něco větší zátěž lékárníkům. Ti totiž budou muset zdravotním pojišťovnám fakturovat kromě standardních úhrad ještě tyto úhrady nadlimitních započitatelných doplatků. „Ověření výše již zaplaceného započitatelného doplatku pohlídá automaticky lékárenský software. Přestože se vzhledem k ročnímu limitu na přelomu roku vždy vše srovná, neboť se započitatelné doplatky od 1. ledna počítají od nuly, bude důležité, aby platby faktur od zdravotních pojišťoven probíhaly rychle podle splatností tak, aby lékárnám nevznikaly problémy s cash-flow,“ uzavírá.

Zvýšení administrativní zátěže pro lékárny nijak nevyvrací ani Veronika Forejtová, manažerka externí komunikace lékáren BENU. „S nevybíráním započitatelných doplatků po překročení ochranného limitu vyvstane pro lékárny více administrativních úkonů než předtím. Navíc v lékárnách dojde k ekonomické ztrátě tím, že se zhorší jejich cash-flow, jelikož započitatelný doplatek, který dnes vybíráme od pacienta, nově budeme muset až následně nárokovat po pojišťovně a čekat na jeho refundaci,“ vysvětluje. 

„Navíc to bude vyžadovat komunikaci zaměřenou na pacienty, abychom jasně vysvětlili, co se konkrétně změnilo. Jsme připraveni znovu pacientům vysvětlovat, co je to ochranný limit, co je to započitatelný doplatek, a hlavně také informovat pacienty, že existuje i nezapočitatelný doplatek, který nespadá do zmiňovaného ochranného limitu. Změna legislativy totiž může svádět k takovému výkladu, že pacient v lékárně na doplatcích za rok nezaplatí více, než je jeho ochranný limit, ale tak tomu v praxi nebylo a ani se to nijak nemění,“ uzavírá Veronika Forejtová.

Mimo téma: ERU oznámil regulované ceny energií. Pro domácnosti cena elektřiny i plynu výrazně klesne

Jak se registrovat do Moje VZP? Videonávod